2011年1月18日 星期二

手術像開飛機,麻醉盡力維持飛行的平穩和安全



整理 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

  在和信醫院工作二十年了,我最喜歡這家醫院的地方,是我們一直很努力地、無止盡地,想要提供病人最好的服務。當病人和家屬信任我們,把生命和健康交給我們時,我們的責任變得無比重要,每一步企圖「改變生命」的工作,都變得很有意義、很有價值。

麻醉的經驗像搭飛機,我們必須盡力維持飛行的平穩

  麻醉專業人員很像飛航人員,必須盡力維持飛行的平穩和安全,包括一開始過濾適合飛行的乘客,準備起飛、在空中飛行、降落都要非常地小心,才能度過整個的風險。
  當人坐在飛機中,大多時間都在放輕鬆、休息和睡覺,駕駛和空服員,必須小心翼翼地監控著飛航安全,麻醉科做的就是類似的事情。我們必須具有很高的警覺性,因為病人的生命徵象,都控制在我們手裡,所有事情,必須有一個符合當代實證醫學的作業標準,從狀況評估、預防問題,處理問題和危機處理,大家必須接受一致的訓練,病人才可以得到最大的保障。

麻醉科非常注重術前訪視

  病人一進到開刀房,多半很緊張,更別提對麻醉有什麼印象了。其實,病人從手術前的全身評估、選擇麻醉的方式、麻醉風險的說明、手術中生理功能的監測、手術後的止痛,以及預防各種併發症等等,都是麻醉科的專業範圍,安全的麻醉,對手術病人的預後很重要。
  在和信醫院,麻醉科非常注重手術前與病人的第一次接觸,外科事先安排麻醉會診,麻醉醫師可以提前仔細地評估病人的生理狀況,有問題需要特別照會心臟內科或其他科別,就可以預先安排,不要等到手術前一天住院後,才發現有問題。瞭解病人的各種狀況後,麻醉醫師才可以進一步向病人和家屬,解釋麻醉的選擇和方法,以及可能會有的風險,讓他們有時間充分瞭解或進一步諮詢,對於提高麻醉和手術的安全,是很重要的步驟。

提醒麻醉中可能的副作用

  常常有病人對我說:「以前我在某某醫院,都沒有聽到這些,你們這裡比較仔細喔。」在麻醉的術前訪視,我們會告訴病人檢查的結果,有哪些該注意的異常報告和需要追蹤的問題,譬如說病人的膽固醇比較高,我們會同時參考他的胸部X光和心電圖,提供他衛生教育,並且提醒除了膽固醇之外,最好還要檢查血脂肪,這樣可以減少日後心臟血管方面的風險。
  我們也會詳細地告訴病人和家屬,在麻醉當中,應當注意的問題,以及可能發生的副作用。例如麻醉前需要禁食、禁水,是為了預防在麻醉當中,水或食物跑到肺裡面。全身麻醉的時候,喉嚨會被放置氣管內管,做為氧氣和麻醉氣體的通道,因此手術以後有兩三天,喉嚨會有一些不舒服等等。若有高血壓或糖尿病等重大問題,需要注意服藥的狀況,會有更深入的叮嚀。

健保或自費用的麻醉藥都是最好的

  有些病人會說:「醫生,我自費也沒關係,儘量幫我用最好的麻醉藥。」我都會請病友們放心:「您的麻醉記錄單,可以拿到全世界比較,保證上面的藥都是最好的、最符合您需求的麻醉藥。」即使病人肝臟、腎臟有問題,需要避免會引起副作用的藥物,我們都會考慮到,而且都是在健保範圍之內。所以我們不會因為病人是健保身分,或是自費,就用不同種類的藥,我們所有的病人,都是用最好的。

跨足健檢、內視鏡,
吸引很多人來健康檢查

  早在1992年,在院長一聲期許下,麻醉科跨出開刀房,在健康檢查或是門診的內視鏡單位,提供台灣最早的內視鏡鎮靜止痛服務(施行的深度較低於手術時的麻醉),所以大家來做胃鏡時,不會再像以前那麼可怕,好像吞劍一樣,或者在做大腸鏡時,肚子痛得受不了。鎮靜止痛,帶給病人舒適和安全,讓很多人願意來我們醫院做健康檢查或追蹤病情。我們在這一方面的服務,提升了國內的水準,也超過許多國外的醫院。同時我們樂意把這項作法和經驗,傳播到台灣其他的醫院,所以現在大家去許多醫院做內視鏡檢查,都會覺得愉快一些。

仔細對病人說明每一種止痛方法的利弊

  從1990年開院起,我們就提供最進步的硬脊膜外麻醉兼術後止痛,以及病人自控式止痛系統,也讓癌症末期的病人在家使用,控制疼痛。我們對病人在手術以後的止痛,採取比較積極預防的方式,不能等病人疼痛以後,再來問他說您要不要止痛;所有的止痛配方,也都是由藥劑科,在無菌防護罩內配製,有如化學治療藥物的等級。
  在術前評估的門診,醫師會準備硬脊膜外導管的樣本,讓病人瞭解較複雜的止痛辦法,以及為何會發生某些副作用。經過衛教說明,病人和家屬可以充分瞭解各種止痛的方式,有何優點和缺點,以及潛在的併發症。病人可以當場選擇止痛的方式,或者將說明書帶回家和家人商量。
  我們有全國最高比例的手術病人,在術後接受疼痛控制,所以病人在手術後,不管是舒適度,還是降低心血管、肺臟等各種併發症,良好的止痛都提供了很大的幫助。絕大多數的病人,都能順利地恢復回家,病人不會覺得他來醫院開刀,是一種恐怖的經驗。

給病人一個麻醉風險的百分比

  我們在麻醉術前說明的時候,除了對病人說明術前檢查的結果,我們還會告訴他,麻醉風險的等級在哪裡。例如病人有嚴重的高血壓或糖尿病、有心肌梗塞、甚至中風的病史,就屬於一些重大的生理疾病,在進行麻醉和手術的時候,風險是比較高的,我們會詳細分析,給病人一個風險百分比參考。
  這個風險百分比,不是要去嚇唬病人和家屬,而是希望傳達一項訊息:「醫師已瞭解我的狀況,醫師將會盡最大的努力來照顧我,我可以放心接受麻醉和手術。」如果病人充分瞭解自己的狀況和治療的風險,比較可以參與決定自己希望接受的治療方式,到開刀那一天,大家都遵照這些事先的約定,盡力預防各種意外的發生,讓病人得到最安全理想的照顧。

對病人好的事情,醫院都會支持我們做

  從住院醫師的時候,我就來和信醫院工作,我的經驗是:我們醫院對病友服務的追求是沒有上限的,雖然永遠離完美都有一大段距離,但全體同事都很願意用心,去瞭解病人和家屬的需求,重視每一項細節,想辦法幫助和滿足病友們。我喜歡說「病友們」,主要是「病人本身、家屬,和相伴探視的親友」,都是我們關心的對象。
  我們麻醉專業的努力,總是很不容易被瞭解、被肯定,因為病人睡著了,外科醫師忙著開刀,家屬在外面看不到任何狀況。而且絕大多數的病友們也沒開過刀,他們怎麼知道和信有什麼不同呢?
  多年來,每天一大早,當我通過開刀房的門禁,迎面的一條走道,總是一塵不染、光可鑑人,很難想像一天當中,總有員工來回數百次,以及數十梯次的病友通過。當病人在等候開刀時,不會看到隔壁的病友;推車上的病歷,一律名字朝下;推床是最好的品牌,永遠都像新的一樣;為了保護員工不被針扎到,所有的點滴套都是無針系統,處處都裝置針頭回收盒(即使在內視鏡只有二十分鐘的檢查,也都使用昂貴十倍的無針注射頭);外科醫師先來招呼我,身上已做好開刀位置的記號,確定不會開錯邊;每過一關都一再確認身分,保證不會送錯人;麻醉人員已將開刀房的床墊加溫,枕頭是記憶枕,床面是防褥瘡的記憶膠,胸前蓋著加熱的毛巾;麻醉醫師過來介紹他自己,確認一些細節,又叫我張開嘴,仔細看看牙齒好不好;然後一切就不用擔心了……。
  記得和信搬來關渡多年以後,有一次開刀房辦公室維修電腦,接近地面的主機一轉過來,居然發現所有的接頭,沒有任何灰塵結成的細絲,我興奮地請其他同事來看,因為那一刻我真正地相信,開刀房的空氣,真的像院長和工務部宣稱的一樣:一小時過濾二十次。我們何其有幸,在這樣乾淨的環境工作!
  說這些細節,好像老王賣瓜,可是不說的話,病人和家屬,乃至其他單位的同事,可能都不知道我們自己的優點。健保沒有規定也不會獎勵我們花大成本,買可以冷熱的水床墊和熱空氣蓋毯,以及耗用可觀的電費,在手術期間持續為病人保暖;麻醉科放置氣管內管時的喉頭鏡都是高壓消毒,使用時才拆封;支氣管內視鏡每次使用,都用清洗機消毒四十分鐘,使用前還得再消毒一次,台灣代理廠商說詢問行銷全世界的儀器原廠,都說沒有任何醫院這樣反覆消毒,他們恐怕不能答應保固期限;內視鏡手術醫材,為了預防感染,誠實地使用一次即丟,雖然高價的費用,會削弱競爭力,讓病人跑去比較便宜的機構。這些不為人知、不計成本,像傻瓜一樣的努力,誰來肯定我們呢?
  仔細地尋找,至少有一位,就是那個與每個人終生相隨的良知與理想,那個內在的自己。再繼續找,發現其實所有的和信人,從院長到志工,都是站在同一邊。我們同儕之間有一種互相學習、互相監督的機制與力量。你會知道誰做的有沒有符合標準,誰出了什麼樣的差錯,誰的態度是不是良好,以及自費的同意書的內容是否誠實。

尾聲

  搭飛機時,座位那麼小、吃得又陽春,票價還那麼貴,這是因為大家都知道,飛行是一項高風險、高成本的服務。在美國,麻醉是一項非常昂貴的醫療,收費以每分鐘計算,術前訪視收費用二至三百多美金,台灣則是一百多元台幣,也遠低於其他臨床科別的診療費。台灣手術後的恢復室照顧,設備有如加護病房,每五分鐘記錄一次生理功能,一個小時或更久的照顧,也是給付一百多元台幣,遠低於腳底按摩行業。儘管如此,我們仍是努力照顧病人,並不會羨慕或支持美國那種過度膨脹的醫療費用,那種支出,很明顯地已經變成國家社會一項棘手失控的問題,歐巴馬總統目前像是和恐龍打戰。
  不論是否得到掌聲,和信醫院一直自許要給病人最好的服務、最好的治療、最乾淨舒適的空間、最保護病友的隱私,黃院長提倡「一切以病人的福祉為依歸」的核心價值,在今天的醫界,耳熟能詳,但在1990年代的台灣,像是一縷空谷跫音。走過二十年的歲月,這項觀念已經內化到和信員工的潛意識中,好像一種無聲的叮嚀,反覆地在腦海裡盤旋,院長一直用它來鼓勵每一個人盡力做到最好,所有的決策與計畫也都圍繞著它轉。
  麻醉科雖然常常與病友的「緣份」不深,但在與病友短暫的互動中,我感受到病友們很快會覺得和信不一樣,會被我們吸引。當病人和家屬如此信任我們,願意留下來開刀治療時,我們覺得既光榮又開心,這當中存在著一種無形的默契與欣賞。麻醉藥雖然是讓病人睡著,但是從種種的細節、蛛絲馬跡,病友們會知道我們的用心,也能體會我們的好意,我們對這點感到很有信心。

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